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Formulaire d’admission – Client / Patient

1. Informations personnelles

Nom Complet

Date de Naissance

Sexe

Téléphone Principal

Adresse courriel

Adresse de résidence

2. Information sur l'assurance

Êtes-vous couvert par la RAMQ?

Êtes-vous couvert par la RAMQ?
A
B

Avez-vous une assurance privée complémentaire?

Avez-vous une assurance privée complémentaire?
A
B

3. Raison de consultation

Quel est le motif principal de votre consultation?

Depuis combien de temps présentez-vous ces symptômes?

Avez-vous déjà consulté pour ce problème auparavant?

Avez-vous déjà consulté pour ce problème auparavant?
A
B

4. Antécédents médicaux

Cochez les éléments pertinents : (cases à cocher)

Cochez les éléments pertinents : (cases à cocher)

5. Médication actuelle

Prenez-vous actuellement des médicaments?

Prenez-vous actuellement des médicaments?
A
B

6. Contact d’urgence

Nom Complet

Lien avec vous

Téléphone

7. Consentement éclairé (obligatoire) ✅

📌 Veuillez lire attentivement le texte ci-dessous avant de soumettre le formulaire.
"Je consens volontairement à fournir les renseignements ci-dessus à Clinique du Centre. Je comprends que ces informations seront utilisées uniquement dans le cadre de ma prise en charge et seront conservées de manière confidentielle, en conformité avec les lois en vigueur au Québec, incluant la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) et le Code civil du Québec. Je reconnais que je peux retirer mon consentement en tout temps, sur demande écrite."

📌 Veuillez lire attentivement le texte ci-dessous avant de soumettre le formulaire. "Je consens volontairement à fournir les renseignements ci-dessus à Clinique du Centre. Je comprends que ces informations seront utilisées uniquement dans le cadre de ma prise en charge et seront conservées de manière confidentielle, en conformité avec les lois en vigueur au Québec, incluant la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) et le Code civil du Québec. Je reconnais que je peux retirer mon consentement en tout temps, sur demande écrite."